2015年1月1日青島醫保統籌新政正式執行

     琴島搜記者從市人社局獲悉，根據《青島市社會醫療保險辦法》（青島市人民政府令第235號），我市出臺《關于進一步完善青

島市基本醫療保險門診統籌經辦管理有關問題的通知》（以下簡稱《通知》）�！锻ㄖ�》自明年1月1日起執行，進一步

明確了我市各類參保人的簽約就醫程序、報銷結算辦法和機構管理要求。其中，城鎮少年兒童首次納入門診統籌保障范

圍，參保人合規健康查體費用可納入醫保報銷。

    參保人簽約參加門診統籌

    我市門診統籌實行定點簽約管理，全市參保職工、參保居民均可持本人社會保障卡，自主選擇一家醫保社區定點醫

療機構（以下簡稱定點社區）簽約，并按規定享受相應待遇。其中，參保人選擇四市街道（鎮）衛生院或社區衛生服務

中心簽約的，還可同時到其一體化管理的村衛生室簽約，享受門診統籌待遇。長期居住在農村的參保人，在村衛生室辦

理門診統籌簽約的同時即可完成與本街道（鎮）衛生院或社區衛生服務中心簽約。

    根據《通知》，參保人應與定點社區及其具備條件的醫生簽訂本人的門診統籌服務協議，定點社區無正當理由，不

得拒絕參保人簽約。簽約參保人也應當自覺遵守醫保政策規定，自覺執行社區首診和轉診制度，服從醫療，不得強行索

要藥品和診療項目。

    普通門診醫療費可即時報銷

    簽約參保人在定點社區發生的符合門診統籌支付范圍的普通門診醫療費，實行即時報銷，患者只交納由本人負擔的

費用即可。其中，職工醫保參保人在定點社區發生的普通門診醫療費報銷60%，年最高報銷1120元；居民一檔報銷50%，

年最高報銷720元；居民二檔和少年兒童報銷40%，年最高報銷300元；大學生報銷70%。其中，基本藥物報銷比例提高10

個百分點。參保人在實行基本藥物的政府辦定點社區簽約就診發生的一般診療費，報銷比例為90%，并納入本人門診統籌

年度最高支付限額。

    門診統籌報銷范圍按照我市有關規定執行，要求定點社區在顯要位置公示，主要包括475種西藥（以通用名計）和

338種中成藥，另有常用基礎診療項目74項，查體項目12項。超出門診統籌報銷范圍或在本人定點社區以外的醫療機構發

生的門急診醫療費，不納入醫保報銷。

    簽約起享受門診統籌待遇

    正常享受基本醫療保險統籌待遇的參保人，自簽約之日起享受門診統籌支付待遇。參保人欠繳社會醫療保險費期間

，不享受門診統籌待遇，補繳后不予補報。普通門診醫療年度為每年1月1日至12月31日，參保人在此期間簽約的，其協

議終止日期為當年12月31日。協議期滿，自次年1月1日統一續簽。如果門診統籌服務協議履行時間不足一年，則根據協

議月數折算其統籌金支付限額。

    參保人如需變更簽約定點社區應在規定期限內向原定點社區提交書面變更申請，每年第1季度為協議集中變更期。參

保人如因工作調動、住址搬遷等特殊情況需中途變更定點社區的，應在簽約滿3個月后辦理變更手續。

    實行基層首診及雙向轉診

    基本醫療保險實行基層醫療機構首診。簽約參保人患病應首先在本人定點社區就診。除少年兒童和大學生外，參保

人因病情需要到上級醫院住院治療的，應由簽約家庭醫生審核簽字，辦理轉診登記手續。成年居民未辦理轉診住院的，

其發生的醫療費用不納入醫保報銷。

    參保人辦理了惡性腫瘤、白血病、尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療門診大病證，及因急診、搶救和患法定傳

染病住院治療的，可直接辦理住院手續。

    定點社區就診應注意事項

    參保人就診時，定點社區工作人員應認真核對其身份證和社�？�，確認參保人本人就醫。對初次就診的患者，定點

社區應為其建立門診病歷。定點社區應盡可能安排簽約人的家庭醫生接診。要優先使用門診統籌支付范圍內的藥品和診

療項目。確需使用范圍外藥品和診療項目的，應先征得患者或其家屬同意，并在病歷上簽字確認。普通門診每次開藥量

一般不超過7天，急診不超過3天，慢性病一次開藥量不得超過一個月。

    定點社區應安排家庭醫生接診少年兒童。有條件的定點社區應安排執業范圍為兒科的醫師接診少年兒童。定點社區

應積極引入兒科專業醫生到定點社區執業。接診少年兒童的醫務人員應嚴格執行醫療護理常規，對病情復雜、病情變化

快及年幼的兒童要密切觀察病情，及時進行轉診，確保醫療安全。定點社區應根據臨床需要，配備適合兒童使用的藥品

和耗材，滿足兒童診療需要。

    健康查體納入門診統籌

    為推進我市參保人的健康管理，加強常見慢性病干預和健康教育，《通知》進一步明確了相關群體健康查體納入報

銷的具體辦法。除市（區）已統一實行健康查體的人員外，定點社區可為簽約人每年安排一次基礎查體（查體費用在簽

約人年度門診統籌限額內支付）。定點社區應建立健康管理制度，為所有簽約人建立健康檔案，有計劃地進行健康篩查

。

    為確�！肚鄭u市社會醫療保險辦法》自明年1月1日起順利實施，目前，市人社局正會同相關部門抓緊研究制定配套

實施細則，并將于近期陸續出臺。市民可登陸青島市人力資源和社會保障網關注查詢，或撥打民生服務熱線12333進行政

策咨詢。

Tags：2015年,1月,1日,青島,醫保,統籌,新政,正式,執行,

轉載：文章來自用戶投稿不代表本站觀點，如有侵權請聯系我們。